Association Culturelle Arménienne de Marne-la-Vallée (France)

Bulletin d'Adhésion Personne physique

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Pour adhérer à l'ACAM, remplissez le formulaire ci-dessous, puis imprimez-le et envoyez-le par courrier à l'adresse suivante,
ACAM - 1, avenue Houette - 93160 NOISY LE GRAND
en y joignant votre chèque en Euros et payable en France.
 
Je soussigné (e)
Nom de l'adhérent :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
E-mail :

Autres adhérentsPrénom, Date de naissance
Conjoint :
1er enfant :
2e enfant :
3e enfant :
4e enfant :
Autre personne :
adhère à l'ACAM et déclare me conformer à ses statuts.

Calcul de la cotisation (Assemblée générale de novembre 2010)
Première personne : 20 euros ;
deuxième personne : 10 euros
troisièmeme personne et suivantes : 5 euros par personne.

1 Adhérent principal, 20 euros
et

Total : Euros
Que je règle par chèque bancaire ou postal à l'ordre de l'ACAM.

Fait à .................................................... ,
Signature :

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